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違和感のない、オールセラミック冠はこう作る 当院の場合
違和感のない、オールセラミック冠はこう作る 当院の場合
オールセラミックを活かすための工夫e.max（イーマックス）、CEREC（セレック）など
e.max(イーマックス)
e.maxの性能と材質
e.max(イーマックス)プレス等の、高強度セラミックスを使用しています。
e･maxによる冠は、とても美しく、曲げ強度が強く割れにくいという、申し分ない性能なのです。
過去のオールセラミック修復の、歯への適合性の絶望的な悪さに苦労させられた者にとっては、e.maxの多少の調整など苦になりません。工夫すれば、今までとは比べ物にならないほど、良好な適合性で、歯にぴったりと合わすことができるという事を、本当に喜んでいます。
材質は、二ケイ酸リチウムガラスセラミックスだそうです。
製造元
イボクラール・ビバデント社製。本社はリヒテンシュタイン。
この会社は、一般には知名度は皆無の歯科材料メーカーですが、約20年前にエンプレスというセラミック材料を発売し、世界的に成功した企業です。
e.maxプレスは強い
これはインレーという、歯の詰め物ですが、e.maxのインレーは割れる心配がない位強いのです。昔のオールセラミックインレーは割れるので、使い物になりませんでした。
当院で採用のe.maxプレスは、従来のメタルボンドと呼ばれていたセラミック材に比べると、曲げ強度が４倍も強くなっています。壊れにくく耐久性に問題がないという事で、歯科医のストレスが激減したのです。将来、割れるのではないか？という心配がほとんどないのです。私にとって、この点が特にありがたいのです。
より良い治療になります
当院では、e.maxを使うと治療のグレードが、グンとアップしました。冠が割れる心配がないため、治療ストレスが激減し、歯科医本来の治療に、より注意を払うことができるからです。冠を歯にぴったり合わせ虫歯を防ぐという様々な工夫、プラーク(菌)が付きにくい様に冠の表面を仕上げる、その方に合わせた噛み合わせに調整する等を行います。
そのため、さらに長持ちするオールセラミック冠を作る事ができる様になるのです。良い事ばかりです。
当院のe.maxは、歯にピッタリ合います
当院で作ったe.maxのインレーです。歯にピッタリ合っているため、どこがインレーがわからない位です。
特にオールセラミッククラウン（冠）の場合は、歯に合わせると、「よかったー！」と毎回思うのです。なぜそんなに感激するかというと、冠が、調整しなくても歯にぴったり合うようになったからです。冠（クラウン）などは、冠の縁を鋭利な針先でなぞっても、歯と冠の間に隙間がないのです。歯に冠がぴったり合う事。これは、将来の虫歯の再発を防ぐ、最低限の条件です。これを確実にクリアーできるのですから、こんなうれしい事はありませんよね！
過去のオールセラミック修復
今までのオールセラミックの冠（クラウン）や詰め物（インレー）は、たとえe.maxですら、歯にぴったり合わず、必ずわずかな隙間がありました。特にインレーという詰め物は、適合が非常に悪い難物だったからです。セラミックの治療というと、気が重たくなる位だったのです。よほど工夫しなければうまくいかない。うまくいかなければ、ご○か○しかなかっただろうと言うのが、過去のオールセラミック修復。当院ではとても採用できませんでした。これが正直な感想です。
しかし、適合がよいといっても、金属修復を多用すると、お口の中が金属だらけでギラギラになってしまいます。
今度はこの事にやりきれなくなりました。何とか白い歯で治してあげられないものか・・・。
そこに、セレックの性能が向上してきたり、e.maxプレスが登場するのです。歯科医として、「時代がよかった」と感謝しています。
すべての工程を見直しました
オールセラミックに取り組むと、すべての治療工程を見直さざるを得ませんでした。金属修復の旧態然とした治療方法では、オールセラミック治療は無理でした。
ダイヤモンドポイントの写真
例えば、歯を削るダイヤモンドポイント（写真）という工具があります。この形や表面粗さ、窩洞と呼ばれる歯の穴の形、歯の削り方、表面の仕上げ方、仮の歯、歯の型、模型などの作り方や材料、技工士との作り方の標準化など。セット時の防湿、調整、装着方法や材料などについても、すべての見直しが必要だったのです。全部を改良して、やっと満足できるレベルになりました。その大変だった事。
これがノウハウというものなんだなーとつくづく思います。材料や物が重要なのではない。どう工夫するかという、目に見えないノウハウが一番大切だという事でした。
各社から発売されている、同じような材料でも、メーカーによって性質が大きく違う事がわかりました。ある材料を使えばうまくいくという、単純なものではありませんでした。
どんな観点で選択するか、その材料をどうやって使うかなのです。カタログや成書を見ても記載がない事の積み重ねです。サイトに記載以外の細かなノウハウが沢山ありますが、公開はできません。
そうは言っても、e.maxプレスは難しかった
e.maxプレスは、とても繊細は材料です。鋳物を作るロストワックス法という方法で作るのです。（ロストワックス法については、ご検索下さい）。ロストワックス法には、鋳型を作る工程があります。この際、冠や詰め物のタイプにより、鋳型材（埋没材と言います）と水の細かな指定がされています。細かな調整を必要とするという事は、逆に言うと、雑にすると歯にぴったりと合わない、難しい材料だという事なのです。
それもそのはずです。セラミックは、1000度近い温度で飴状に溶かした状態で鋳型に圧入され、それが室温まで冷えます。1000度近く冷却される間に、セラミックは縮みます。それを見越して、あらかじめ少し大きく作ったりするのです。萩焼の湯飲み等、表面が微細にひび割れているのを見ると、その扱いの難しさがわかるというものです。この工程は、歯科技工所（歯の工場）が担当しています。
ですが、トータルの製作工程は、歯科医院での治療で、すでに始まっています。ですから、当院でも、e.maxが歯にぴったりと適合するよう、常に様々な工夫をせざるを得ませんでした。でないと、歯にぴったり合わないのです。
こういう工夫が大事なのです。当院はe.maxという物を売っているのではございません。
医院の選択は、よくご検討下さい
e.maxは、多くの審美歯科分野のホームページで紹介されています。どの医院も真剣に取り組んでおられると期待します。
しかし、治療とは、e.maxという「物」ではなく、上記の様に目に見えないノウハウなのです。真剣に工夫すれば、その意気込み、苦労など、サイトの記述ににじみ出てくると思います。そんな医院をご選択下さい。でないとe.maxという「すばらしい素材」と、「まあまあな治療」という事になりかねないと思います。ですから、どこの医院でもいいからe.maxで冠を作ればいいのではない、という事がお分かりになると思います。医院の選択は、よくご検討下さい。
参考資料
曲げ強度(MPa)
e.max プレス 400
従来型セラミック冠 150
従来型のセラミックに比べて、倍以上の強度があります。
（1 Pa （パスカル) = 1N/m2）
工業材料の曲げ強度(MPa)
アルミナ 130
アルミ(Al-Mg系) 195
ステンレス(Fe-Cr-Ni) 250
鉄(一般圧延材) 約300
カーボン樹脂 752
主にエポキシ樹脂を炭素繊維により強化したもの
(各種アルミナAL2O3の製造加工販売メーカーアスザック(株)から一部引用させて頂きました)
治療はすべて顕微鏡下で行います
顕微鏡はエラーを防ぎます
当院では、顕微鏡は、スタッフすべてが顕微鏡を使えるようトレーニングしています。顕微鏡は、いつも顕微鏡で歯を見ながら治療する方法をとっています。これをワーキングビューと言います。
治療のアラは、見えなければ気づきません。気づかなければ、勘でやるしかありません。勘でやった治療の多くはエラーにつながります。エラーは患者さんに直接の不利益、虫歯の再発となってしまいます。それを防ぐために一番良いのが、顕微鏡を常時使う事、さらにうまく治療しようと思ったら、できるだけ作業中は顕微鏡で直視する事です。
顕微鏡の使い方は、４通りあります
１つは、チェッキングビューという、治療中にチェックする時だけ使うという使用法。このやり方は、ほとんどの作業をミラーの反射像を見て作業し、時々顕微鏡でチェックします。悪ければ、また、顕微鏡ではなくミラーで作業するという方法です。顕微鏡を持っていても、持っていないに等しいと思います。
２つは、ワーキングビューという、治療時間のほとんどで顕微鏡を覗いているという、常時使用する使い方です。エラーが起こってから修正するのではなく、最初からうまくやる方法、小さなエラーも防ぐことができる使用法です。私だったら、この方法で治療してほしいと思います。
３つ目は、顕微鏡で直視する方法です。直視は文字通り、鏡を使わず、顕微鏡で直接みる方法です。手の動かし方が、普通と同じなので、早く精密に作業できます。
４つ目は、ミラービューと言って、鏡に映った歯を見て治療するという方法です。ミラービューはとても難しいのです。鏡に映した像は逆転像ですから、手の動かし方が、普段の生活と逆なるためです。目で見ながら、それでいて手さぐりで行っているようなものです。特に下の歯を治療する時にミラービューを行うと、時間がかかりますし、とんでもないエラーが起こる事があります。
スタッフすべてが顕微鏡を使います
顕微鏡の使い方を工夫することにより、多くの場合でミラービューを避ける事ができ、直視による治療の質の劇的な向上が得られます。
当院の顕微鏡の使い方は、直視によるワーキングビューが基本です。いろんな治療がありますが、ほとんどすべての治療で、治療時間の間ずっと顕微鏡で歯を見ながら治療しているのです。これならエラーを確実に防げ、とてもグレードの高い治療ができます。当院は、スタッフすべてが、このワーキングビューで治療を行えるようトレーニングしています。
このような顕微鏡の使用法は、特別なトレーニングを受けましたので、非公開です。
必要最小限しか削りません
歯にかぶせる冠と歯の面は、茶筒の様に平行な円筒状では、だめなのです。冠の内面に入れたセメントという接着剤が、外に出られず、冠が歯にぴったりはまりません。
セメントが冠の外に出る仕組み、わずかな台形状に歯の形を整える事が必要なのです。これは決して削りすぎではないのです。適正な形は、余分なセメントが外に出て冠と歯がぴったり合うという機能をはたし、虫歯の再発を防ぐのです。
歯の面をツルツルに仕上げます
歯を削る器具には、ダイヤモンドポイントやカーバイドバーがあります。この２つを単にバーと総称する事もあります。
ダイヤモンドポイントは、直径1.6mm長さ15mm程度の細い鉄棒の表面に、小さなダイヤモンド粒子がまぶしてあり、それが高速回転し、やすりとして働くことにより、歯を削る仕組みになっています。ダイヤモンドの粒子の大きさには、荒、標準、微粒子、超微粒子などがあります。しかし、顕微鏡で拡大すると分かりますが、超微粒子を使っても、歯の表面は、横縞がはいった様に傷だらけなのです。
左の写真は、ダイヤモンドポイント荒で削った傷。右の写真は、ダイヤモンドポイント ファインで削った傷です。
カーバイドバーという切削器具を使うことで、初めて平滑な面が得られます。
カーバイドバーと、削った歯の表面の写真
仕上げに用います。カーバイドバーは、直径1.6mm長さ15mm程度の細い鉄棒に、10-20本の刃を縦につけてあるものです。これで削った歯の表面は平滑な面となり、冠をぴったり合わせて作る事ができるのです。
ダイヤモンドポイントで削ったザラザラな歯の表面では、冠を細かいざらざらすべてにぴったり合わせる事など不可能で、それが冠と歯の不適合＝隙間につながるのです。冠が歯にぴったり合うかどうかは、仕上げの切削器具を選択する時点で、すでに決まっているようなものだと思っています。
歯と歯茎の境目がはっきりわかる型を取ります。
歯の型を「印象」といいます。英語でimpressionインプレッションと言うからです。印象材料が固まり、お口から外した時に、実物を説明してもらって下さい。
＜よい型の写真＞ 歯と歯茎の境目に、丸くついたて状の薄膜があれば、よい歯型です。
＜望ましい型の写真＞
なければ、歯と歯茎の境目が分かりません。推定で歯の縁を設定するしかありません。よい冠はできませんよね。
当院では、最終的な冠に用いる印象材は、すべてシリコンです。とても精密な型が得られるからです。「お願いします。シリコン印象です。」と、シリコンを指定してスタッフに合図します。患者さんも、「シリコン」で型を取るのがはっきり分かって、安心ですね。
アルジネートという簡易的な印象材料もあります。たいていピンクや薄グリーン色なのですぐわかります。先生が「印象です」としか言わなければ、アルジネートの事が多いと思います。
精度が悪いので、当院では、最終的な冠や詰め物の型にはとても使えません。全体の大まかな型や、最終的な印象の前段階に使う、簡易的な型取り程度にしか使わなくなりました。
装着の方法
仮着材の除去
仮の歯は、仮着材と言うセメントでくっつけてあります。余分なセメントは除去しなければなりません。写真の、歯についている白いものがセメントです。
歯に着いた仮着セメント
余分なセメントが冠と歯の間にはさまり、冠がピッタリ合わなくなります。
仮着材を探針で取っています。
仮着セメントを探針で取る
一応、セメントはきれいに除去できました、ように見えます。
仮着セメントを除去できた歯
取れたように見えた仮着材は、歯を乾燥させると、ビッシリ残っているのが分かります。残った仮着材は、セメントの接着を妨げますから、残らず除去する必要があります。
乾燥させると残っている仮着材の写真
ラバーダムと清掃、乾燥
表面がきれいになった歯にラバーダムをかけて、乾燥させます。
ラバーダムをして乾燥した歯の写真
歯への適合
歯にピッタリ合うよう、調整します。
オールセラミック冠の調整
冠の研磨
歯の工場で作ってもらった冠を、詳細に調べます。
オールセラミック冠の研磨
冠の縁の一部に荒れがあります。分かりますか？写真の中央部、冠の縁の部分に縦縞が残っています。このような表面の荒れが見つかった時は、研磨をやり直さないといけません。冠の表面への菌の付着の原因になってしまうからです。
オールセラミック冠の研磨
荒れた部分を、きれいに研磨しました。研磨されたセラミックは、まるで濡れたような光り方をします。ここまできちんと表面をツルツルにするので、菌が冠に付着しにくくなるのです。とても大事な事だと思いませんか？
歯と冠の接着
フッサン処理の写真
冠内面は、酸処理されます。
内面処理の写真
内面が白い「すりガラス」状に変わり、ちゃんと内面処理されている事を確認します。このような表面処理をするので、オールセラミック冠へのセメントの接着力がアップするのです。
シランカップリング材を塗った写真
冠の内面に接着剤を塗ります。シランカップリング剤と言います。
ボンディング材を光重合している写真
接着剤を光で固めます。
冠をセットしている写真
歯に接着します。接着性セメントで歯に接着します。この時、ラバーダムは必須です。
噛み合わせの調整です。
咬合調整された冠の写真
冠はきっちり製作されていますので、わずかな調整で、適正に噛むようになります。
セットされた冠です。
セットされた冠
冠は、歯に精密に適合します。細く鋭利な「探針」という器具で、歯と冠の境目を探ります。ほとんど隙間なくぴったりと適合しています。「よかった！」と思う一瞬です。
この時に用いる当院の探針は、細く鋭利な探知専用の、特別な探針で、基本セットの１つとして、常に用意されています。
適正に調整されたオールセラミック冠は、周囲の歯になじみ、即、食事に使えるようになります。
セメントは、顕微鏡下で除去し、取り残しません
セメントを除去します
冠を歯にセットする時に、接着剤＝セメント(コンクリートではありません)を用います。このセメントが、歯の表面に残っていると、菌が付着しやすくなるのです。ある意味、歯石より悪いと言われています。ですから、当院では、顕微鏡で見て、セメントを確実に除去しています。
治療のやり直しで、冠や詰め物を外してみると、歯と歯の間に、セメントが残っている事があります。何年も、何十年もの間、そこにセメントがあり、菌の温床となり、確実に歯や歯周組織を破壊します。虫歯や歯周病、口臭の元の１つです。こんな適当な治療なら、いっそなさらない方が、御身のためかもしれませんね。
また、どのセメントを使うか？使わないか？また、どんな風に使うかも、色んなノウハウがあります。
特に気を使うインレーの装着
汚れの除去は必ずしないと・・・
虫歯治療で多くはインレーという詰め物をする事が多いと思いますが、インレーは非常に大変です。
インレー装着前の汚れ
仮の蓋と、歯の間に、菌がベッタリと付いて、汚れているのです。写真で赤く染まった部分が菌です。
インレー装着前の菌の除去
菌を除去しています。
ラバーダム
当院では、ラバーダムは、いつもこの様に、9－10本の歯に装着します。（根管治療は1本だけに装着します。）
ラバーダムの装着は、かなり大変ですね。慣れてもサッサと装着というわけにはいきません。いつも色々工夫しながら装着しています。当院ではお時間をお一人2時間ですので、この様なラバーダムを装着できるのだと思っています。
必ずラバーダムをして、インレーを接着材で装着します。ここでは、湿気が厳禁なのです。
例えば、お風呂の鏡、湯気で表面は曇っています。そこにセロハンテープを貼ろうと思っても、貼れません。湿気が接着を妨げるからです。
それと同じで、歯も、湿気があると、接着材がうまくつきません。
当院では、冠や詰め物をセットする場合、ほとんどの場合にラバーダムを用います。唾液や呼気中の湿気を遮断し、歯をきちんと乾燥し、接着を確実にしたいのです。
あなたの医院では、ラバーダムをしていますか？
インレーの表面処理
セット
特に大切な事 菌を中に残したまま装着されていませんか？
虫歯の治療の多くは、インレー修復です。次回、詰め物が完成するまで仮封（仮の蓋）を歯に詰めておきます。この仮封は、少し硬いゴム状の仮封がしてあると思います。外しやすさを考えてこういう硬さになっているのです。軟かいので時々外れることがあるでしょう。
こんな仮封を使った場合は、必ず、仮封と歯の間に、菌がベッタリと付着しています。当院の様に、硬いレジンで作っても、仮封が緩んでいるのですから、軟かい仮封ですとシール効果など期待できません。
『インレー装着前に、菌を除去する作業をしなければ、ベッタリついた菌を中に残したまま、詰め物をセメントでつけてしまうという事なのです。』
中に閉じ込められた菌は、虫歯の再発を起こすかもしれませんし、菌は膜状に付着していますから、セメントを剥がす分離剤として作用します。辺縁からは菌の膜を通じて水分などが浸み込むでしょう。これでは、虫歯を治しても、再発するはずだと思いませんか？
きちんと、菌を除去しようと思うと、歯がしみますので、麻酔をしないといけません。下の奥歯ですと伝達麻酔という方法になります。ラバーダムも必要となり、関連事項がどんどん増え、インレーセットといえ、やる事は沢山あるのです。
歯が長持ちする治療をご希望でしたら、上記のような治療をしてもらえるよう、まず、医院の選択が非常に大切になりますね。
その他
数種の探針
歯科では、よく探針という太い針状の器具を使います。これで触って調べたり、引っ張ったり、除去したり、いろんな作業に使います。
数種類の探針を使います。面白いでしょう。プロの道具ですね。
一番上は、作業用探針で、強く曲がりにくく、セメントを取ったり、仮封剤を外したりという、大まかな作業をします。
下の2本は、探知用探針で、触って調べるだけに使います。細く、腰がある素材でできていますが、力をかけると針金が変形しますので、この探針で作業はできません。歯のどの部分にも入る様、クネクネと曲がっていて、使いにくそうですが、これがないと、非常に困る位、便利な器具です。
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